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重庆居民/职工医保
门诊、住院医疗费用报销比例是多少？
哪些情况下，医保不报销？
今天就来详细讲一讲

门诊报销

01居民医保

门慢特病：门慢特病参保居民所患疾病在特殊疾病病种范围内，需要长期门诊治疗的，均可申报办理特殊疾病病种，经医保部门指定的医疗机构诊断鉴定符合疾病诊断准入标准的，享受规定的特殊疾病待遇。

其中：重大疾病门诊报销实行与住院相同的报销比例和起付线，封顶线与住院合并计算；慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额1000元/年·人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。



02职工医保
自2024年1月1日起实施，职工医保普通门诊就医享受医保统筹报销。

重庆市职工医保参保人员在重庆市定点医疗机构普通门诊看病，发生的符合重庆市医保政策范围内（就是医保目录内的）普通门诊的药品费、检查费等，在定点医疗机构缴费时，医保就直接结算报销了。如果这个定点医疗机构开通了医保移动支付，职工医保参保就医人员可直接通过手机缴费，医保通过移动支付直接结算报销。

2024年重庆市职工医保普通门诊报销标准：

注：“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障患者、门诊特殊疾病保障患者、国谈药品门诊保障用药患者等，经医保统筹基金支付后的个人自付费用（就是医保目录内的费用），也按规定纳入普通门诊统筹基金报销范围。

住院报销

01居民医保

大病保险：参保居民在2024年发生的、符合重庆市大病保险报销的自付费用，首次或累计超过起付标准17833元的部分，报销比例为60%，报销限额为20万元/年·人。

02职工医保

两病政策

“两病”患者门诊用药和检查通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。表中的一类管理对象是指：一级高血压低危级及继发性高血压患者。表中的二类管理对象是指：一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者。表中的一级二级三级是指医疗机构等级。

01按项目付费

02按人头付费

这六种情况，医保不报销

01工伤事故不报
如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

02第三方责任不报
由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。

如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。

如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

03非医保目录不报
基本医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的，比如除了“起付线和封顶线”，还有专门设定了医保的三大目录（医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录）。

只要是在三大目录以外的药品、医用耗材、项目等，医保均不报销。所以在医保目录以外的医疗费用，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，医保不予报销。

04公共卫生服务不报
由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家公共卫生费用支付，所以医保就不报销了。

05境外就医不报
针对境外就医所产生的医疗费用，医保是不予报销的。

06非定点医疗机构就医不报
在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。
来源：忠州融媒、江北新闻、万州医保、重庆市渝北区第二人民医院、合川区人民政府、重庆发布、重庆税务、奉节头条

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