南川医保基金监管装上“智慧大脑”

方竹小管理

近日，区中医医院血液透析科室，患者张华（化名）正在进行治疗前人脸识别。另一边，区医保局监督管理科办公室，工作人员唐春花的电脑上，医院现场人脸识别画面、设备运行数据实时同步传输，整个诊疗过程全程处在监管视线之内。

“这套智能场景监控系统6月正式投用，到现在一共监管2376人次，今天已监管了657人次，系统筛查出10条问题疑点，已安排核查处理。”唐春花介绍。目前，我区血液透析监管覆盖区人民医院、宏仁医院、龙济康复医院、区中医医院4家医院，康复理疗监管范围覆盖全区49家定点医疗机构，重点领域智慧监管网络已经全面铺开。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，挤占、挪用、套取医保基金等问题，正是群众身边不正之风和腐败问题专项整治的重点攻坚领域。2026年医保基金专项整治行动开展以来，区医保局锚定群众急难愁盼，秉持“数字赋能、精准监管”工作思路，剑指血液透析、康复理疗违规诊疗、虚假治疗、重复收费等问题，创新出台《医保重点领域智能场景监控制度》《医保基金使用情况大数据分析运行制度》两项核心制度，打造“智能场景监控+大数据分析”双轮驱动监管模式，推动基金监管彻底告别以往事后查办的被动模式，迈入事前预警、事中即时阻断、事后溯源追查的全流程穿透式监管新阶段。

以往查处医保违规，多采取人工抽查、纸质台账核对的传统方式，存在覆盖面窄，发现滞后，隐藏违规难察觉等短板，监管效能受限。如今依靠数字化手段，诊疗全过程自动留痕、数据不可篡改，让骗保行为无处遁形。”区医保局监督管理科负责人娄渝道出智慧监管改革的核心突破。

在智能场景监控体系搭建过程中，我区落地一系列硬核管控举措，从源头扎紧制度篱笆。我区实行人员设备“双备案”机制，血透、康复理疗患者全部完成人脸识别电子建档，医护操作人员统一登记在册，透析设备型号、负荷参数全部录入监管平台，未通过官方审核的设备严禁接入医保诊疗服务。诊疗环节设置刚性核验门槛，血透患者每次上机必须经过一体机人脸识别，人证不符系统直接锁定治疗权限；康复理疗实行治疗前、结束后分别通过手持采集终端（PDA）人脸打卡，确保“人证相符”。

康复理疗患者则需要在治疗前、结束后分别通过手持采集终端（PDA）打卡核验，从操作层面杜绝冒名就医、代人理疗乱象。

监管层面严格恪守“一技师、一设备、一时段、一患者”四一致硬性标准，严防设备超负载重复使用、空挂设备开展虚假诊疗；诊疗时长、耗材消耗、设备负荷、患者身体指标、现场视频影像等全部实时云端存证，采用防篡改技术归档保存，形成完整可追溯数字诊疗档案。系统还划分一般、重点、高危三级预警处置机制，一旦捕捉到疑似虚假治疗、团伙套保等高风险行为，系统自动触发拦截指令，同步推送监管人员，形成“实时预警—医疗机构自查自纠—医保部门现场核查—问题分类处置—整改成效复核”闭环管理。

如果说智能场景监控是一线前沿的“实时哨兵”，那么大数据分析体系便是深挖潜在风险的“智慧侦探”。区医保局借力第三方专业会计师事务所技术支撑，落地医保基金大数据分析运行机制，系统梳理重复计费、超标准收费、超适应症报销等高频违规问题判定逻辑，搭建专业化数据分析模型。每季度首月15日前，全区各定点医疗机构统一归集上一季度HIS诊疗系统数据与医保结算台账，汇入区级医保专属数据资源库，系统自动开展多维度交叉比对，批量筛选疑似违规疑点清单。清单下发至对应医疗机构开展自查整改，再由医保部门逐一复核验收、汇总反馈，构建起环环相扣的大数据监管闭环。

“不仅如此，我区还将大数据疑点核查成效、问题整改落实情况，直接与定点机构年度考核、医保服务协议履约评价、年度医保总额预算分配挂钩。对整改敷衍、屡查屡犯的单位依规严肃处置；合规管理到位、整改成效扎实的医疗机构则予以政策倾斜、正向激励。同时大数据模型坚持动态迭代优化，结合新型违规手段、最新医保政策、基层整改反馈持续优化算法规则，实现业务实践、数据研判、模型迭代的良性循环，不断提升违规问题甄别精准度。”娄渝介绍。

来源：南川发布

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