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医院道歉!女子被误切子宫,原因太离谱…

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发表于 2024-5-17 08:07:40 来自:方竹论坛手机版 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 中国重庆
日前,
香港博爱医院
发生一起医疗风险警示事件,
引发广泛关注

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5月10日,该院公布了一份关于此次医疗风险警示事件的根源分析报告,详细说明了事件经过、原因以及后续改善建议。

报告显示,一名女病人因停经后阴道出血,2024年1月5日于该院进行抽取子宫活组织化验,化验结果显示为子宫内膜癌。

病人于2月26日在屯门医院接受手术,切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。

医院其后为病人术后取出的子宫组织进行病理化验,发现组织样本中并无癌细胞。医院复检化验样本及进行遗传基因测试后,显示病人于1月5日抽取的活组织样本中,混杂另一位确诊癌症病人的活组织细胞,导致化验结果出现偏差。

根源分析委员会调查后确认,该院职员在实验室工作台上处理一名癌症病人的样本时,该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿(即涉事病人样本所使用)上,引致发生样本混杂的情况。

委员会认为,用来存放未被使用的样本器皿的位置与处理样本的工作台相连,再加上样本器皿开口朝上摆放,设备摆放位置并不理想,需要作出改善,以减低样本被混杂的风险。

委员会指出,工作指引规定实验室在处理不同病人的样本前,须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与记录描述有异,但由于样本微细并与样本记录描述差异不大,因此职员继续进行化验程序,未有进一步跟进。

目前,香港博爱医院已与病人及家属解释调查结果,并再次就此次事件致歉。该院也会继续跟进病人的临床情况,并跟进及落实有关建议,防止同类事件再次发生。


来源:广州日报
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发表于 2024-5-17 11:31:40 来自:方竹论坛手机版 | 显示全部楼层 来自 中国山东潍坊
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